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    內科主治醫師

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    2018內科主治考試輔導:肺膿腫

    分類:內科主治醫師 | 更新時間:2018-03-26 | 來源:轉載

    2018內科主治考試輔導:肺膿腫

      肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿感染,發病男多于女。其早期為肺組織的感染性炎癥,繼而壞死、液化,由肉芽組織包繞形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽,膿腫破潰進入支氣管后咳出大量膿痰有臭味。典型者X線顯示肺實質圓形空腔伴含氣液平面,多發生于青壯年,近年來發病率明顯降低。

      (一)病因和發病機制

      1.吸入性肺膿腫病原體經口、鼻、咽腔吸入致病。當患者有意識障礙時,或由于受寒、極度疲勞等誘因,全身免疫與氣道防御清除功能下降等,可使吸入的病原菌致病;還可由于患鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物增多而被吸入致病。仰臥位時,好發上葉后段或下葉背段,坐位易發下葉后基底段。右側位,好發于右上葉前段或后段形成的腋亞段。

      2.繼發性肺膿腫某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫;支氣管異物氣道阻塞,肺部鄰近器官化膿性病變如膈下膿腫,腎周膿腫,穿破至肺亦可形成肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發右肝頂部,穿破膈至右肺下葉形成阿米巴膿腫。

      3.血源性肺膿腫因癰、癤、骨髓炎、皮膚外傷感染等導致的敗血癥,菌栓經血播散至肺。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。

      (二)臨床表現

      1.癥狀:①多為急性起病,患者感畏寒、高熱,體溫達39~40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。胸痛,且與呼吸有關。病變范圍大,會出現氣促同時還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。②如感染不能及時控制,于發病的10~14天,突然咳出大量膿臭痰及壞死組織,每日可達300~500mL。約有1/3患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。③部分患者緩慢發病,有一般的呼吸道感染癥狀,如咳嗽、咳膿痰和咯血,伴高熱、胸痛等。④咳出大量膿痰后,體溫下降,毒血癥狀減輕。⑤肺膿腫破潰到胸膜腔,有突發性胸痛、氣急,出現膿氣胸。⑥慢性肺膿腫患者有咳嗽、咳膿痰、反復發熱和反復咯血,持續數周到數月。可有貧血、消瘦等表現。⑦血源性肺膿腫多先有原發性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現。經數日或數周后才出現咳嗽、咳痰,痰量不多,咯血很少見。

      2.體征:①初起時肺部可無陽性體征,或于患側出現濕啰音;病變繼續發展,可聞及支氣管呼吸音;②肺膿腔增大時,可出現空甕音;③病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現胸腔積液體征。④慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。⑤血源性肺膿腫體征大多陰性。

      (三)實驗室檢查

      急性肺膿腫血白細胞總數達(20~30)×109/L,中性粒細胞在90%以上,核明顯左移,常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色,可夾血,留置分層。(典型特征考生要牢記)慢性患者的血白細胞可稍升高或正常,紅細胞和血紅蛋白減少。

      (四)診斷和鑒別診斷

      ①對有口腔手術、昏迷嘔吐或異物吸入后,突發畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者,其血白細胞總數及中性粒細胞增高,X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平,作出急性肺膿腫的診斷。②有皮膚感染癤、癰等化膿性病灶或吸毒者患心內膜炎,出現發熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀,X線胸片示兩肺多發性小膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。③痰、血培養,包括細菌培養以及藥物敏感試驗,對確定病因診斷、指導抗菌藥物的選用有重要價值。應與下列疾病相鑒別。

      1.細菌性肺炎肺炎球菌多伴有口唇皰疹、鐵銹痰不含有大量膿臭痰,X線胸片示肺葉或肺段性實變,或呈片狀淡薄炎癥病變,邊緣模糊不清,沒有空腔形成。當應用抗生素治療高熱不退,咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。

      2.空洞型肺結核繼發感染①起病緩慢,病程長,可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗,食欲減退或有反復咯血。②X線胸片顯示空洞壁較厚,一般無液平面,空洞周圍炎性病變較少,常伴有條索、斑點及結節狀病灶,或肺內其他部位的結核播散灶。③當合并化膿性肺部感染時,可出現急性感染癥狀和咳大量膿臭痰,且由于化膿性細菌大量繁殖痰中難以找到結核菌,此時要細心詢問病史。

      3.支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染,但形成肺膿腫的病程相對較長,毒性癥狀多不明顯,膿痰量亦較少。40歲以上肺局部反復感染、且抗生素療效差的患者,要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能,應常規作纖支鏡檢查,以明確診斷。鱗癌病變可壞死液化,形成空洞,但無毒血癥和急性感染癥狀。X線胸片示空洞壁較厚,多呈偏心空洞,殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平,空洞周圍亦少炎癥浸潤,肺門淋巴結可有腫大,可與肺膿腫鑒別,經纖支鏡肺組織活檢,或痰液中找到癌細胞,肺癌的診斷得以確立。

      4.肺囊腫繼發感染炎癥反應相對輕,囊壁較薄,無明顯中毒癥狀和咳較多膿痰。當感染控制,炎癥吸收,應呈現光潔整齊的囊腫壁。如能和以前X片對照,更易診斷。

      (五)治療

      急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。①急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌一般均對青霉素敏感,如為脆弱類桿菌感染,改用林可霉素或克林霉素或甲硝唑。當療效不佳時,要注意根據細菌培養的藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物;②痰液引流是提高療效的措施,身體狀況較好者可采取體位引流排痰,痰粘稠不易咯出者可用.祛痰藥或霧化吸入,經纖支鏡沖洗及吸引。③少數患者療效不佳,需考慮手術治療,其手術適應證為:肺膿腫病程超過3個月,內科治療不能減少膿腔,并有反復感染、大咯血經內科治療無效;伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸沖洗膿液療效不佳者。

    責任編輯 : 吖馮

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