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    內科主治醫師

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    2018內科主治考試輔導:肺結核

    分類:內科主治醫師 | 更新時間:2018-03-26 | 來源:轉載

    2018內科主治考試輔導:肺結核

      (一)病因和發病機制

      1.結核菌引起人類結核病的主要為人型結核桿菌,牛型少見。

      2.感染途徑呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑,飛沫感染為最常見的方式。只有受大量毒力強的結核菌侵襲,而人體免疫力低下時,感染后才發病。傳染源主要是排菌的肺結核患者的痰液。感染的次要途徑是經消化道進入體內。

      3.人體的反應性

      (1)免疫與變態反應人體對結核菌的自然免疫力是非特異性的。接種卡介苗或經過結核菌感染后所獲得的免疫力則具有特異性。能把入侵結核菌殺死或嚴密包圍,制止擴散,促進病灶愈合。獲得性免疫強于自然免疫。一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制劑可使人體免疫力減低,容易發生結核病,或使原已穩定的瘍灶重新活動。

      結核病的免疫主要是細胞免疫,表現為淋巴細胞的致敏與吞噬細胞功能的增強。當致敏細胞再次遇到結核菌,釋放一系列淋巴因子,使巨細胞聚集,吞噬殺滅細菌,后變成類上皮細胞,郎罕巨細胞,形成結核結節,局限病灶。

      結核菌侵入人體后4~8周,身體組織對結核菌及其代謝產物所發生的敏感反應稱為變態反應,與T淋巴細胞釋放的炎癥介質、皮膚反應因子及淋巴細胞毒素等有關。此時,結核菌素皮膚試驗陽性。(何為結核菌素試驗?)屬于第Ⅳ型(遲發型)變態反應。

      (2)初感染與再感染機體對結核菌再感染與初感染所表現出不同反應的現象,稱為科赫(Koch)現象。

      (二)結核菌感染與肺結核的發生、發展

      肺結核分原發性與繼發性兩大類。原發性肺結核,是指結核菌初次感染而在肺內發生的病變,常見于小兒。病灶局部反應輕微結核菌常沿淋巴管到達淋巴結。繼發性肺結核通常發生在曾受過結核菌感染的成年人。肺內局部病灶處炎癥反應劇烈,容易發生干酪樣壞死及空洞。

      1.原發型肺結核當人體抵抗力降低時,吸入的結核菌在肺部形成滲出性病灶,部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位),引起淋巴結炎及淋巴管炎,原發病灶及淋巴結均可發生干酪樣壞死。肺部的原發病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎,統稱原發綜合征。(什么是原發綜合征,很重要的名詞解釋)。

      2.血行播散型肺結核多由原發型肺結核發展而來,但在成人大多由肺或肺外結核病灶如泌尿生殖道的干酪樣病變,破潰至血管引起,急性粟粒型肺結核是急性全身血行播散結核病的一部分。

      3.浸潤型肺結核原發感染經血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內的結核菌多數逐漸死亡,僅當人體免疫力降低時,潛伏在病灶內的結核菌始有機會繁殖,形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶,稱為浸潤型肺結核(內源性感染)。原發病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結核。繼發型肺結核以浸潤型最常見,多為成年人。浸潤性肺結核伴大量干酪樣壞死灶時,呈急性進展具有高度毒血癥狀,稱干酪性肺炎。干酪性肺炎壞死灶部分消散后,形成纖維包膜,空洞引流支氣管不暢,干酪物不能排出,凝成球狀病灶,稱“結核球”。

      4.慢性纖維空洞型肺結核肺結核未及時發現或治療,空洞長期不愈,空洞壁增厚,病灶出現廣泛纖維化;隨機體免疫力的高低波動,病灶吸收、修復與惡化、進展交替發生,成為慢性纖維空洞型肺結核。病灶多有反復支氣管播散病程遷延,癥狀起伏,X線可見厚壁空洞。

      (三)臨床表現

      典型肺結核起病緩慢,病程較長,有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血,多數患者病灶輕微,多無明顯癥狀。

      1.癥狀

      (1)全身癥狀表現為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散,常呈不規則高熱。婦女可有月經失調或閉經。

      (2)呼吸系統癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰,繼發感染時,痰呈粘液膿性。約1/3患者不同程度咯血,中等程度咯血,多為小血管損傷或空洞血管瘤破裂。咯血后常有低熱。大咯血時可發生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發紺,應立即進行搶救。慢性重癥肺結核時,呼吸功能減退,常出現漸進性呼吸困難,甚至缺氧發紺。若并發氣胸或大量胸腔積液,其呼吸困難癥狀尤為嚴重。當炎癥波及壁層胸膜,可有不劇烈的胸壁刺痛。

      2.體征患側肺部呼吸運動減弱,叩診呈濁音,聽診時呼吸音減低,或為支氣管肺泡呼吸音。肺結核好發上葉尖后段下葉背段,鎖骨上下、肩胛間區叩診略濁,咳嗽后偶可聞及濕啰音,對診斷有參考意義。

      肺部病變發生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時,患側胸廓常呈下陷,肋間隙變窄、氣管移位與叩濁,對側可有代償性肺氣腫征。

      (四)實驗檢查

      1.結核菌檢查確診肺結核最特異的方法,痰中找到結核菌是確診的主要依據。涂片抗酸染色鏡檢,直接厚涂片,熒光顯微鏡檢查,清晨的胃洗液找結核菌,成人可用纖支鏡檢查。痰菌量少,可用培養法,聚合酶鏈反應PCR法特異性較強,但有假陽性和假陰性。

      2.影像學檢查胸部X線檢查可以發現肺內病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結核常見的X線征象有哪些?)。胸部CT檢查對于發現微小或隱蔽性病變,了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

      3.結核菌素試驗診斷結核感染的參考指標,PPD不產生非特異反應。

      4.其他檢查血像、血沉、酶聯免疫吸附試驗(ELISA法)、纖支鏡檢查、取活組織作病理檢查、淺表淋巴結活檢。

      (五)診斷

      1.肺結核分為五型I型:原發性肺結核;Ⅱ型:血行播散型肺結核;Ⅲ型:浸潤型肺結核;Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結核;V型:結核性胸膜炎。

      2.病變范圍及空洞部位按右、左側,分上、中、下肺野記述

      3.痰結核菌檢查

      4.活動性及轉歸

      (1)進展期應具備下述一項:新發現的活動性病變;病變較前惡化、增多;新出現空洞或空洞增大;痰菌陽性。具備上述一項者,即屬進展期。

      (2)好轉期具有以下一項為好轉:病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉陰。

      (3)穩定期病變無活動性,空洞閉合,痰菌連續陰性(每月至少查痰1次)達6個月以上。如空洞仍存在,則痰菌需連續陰性1年以上。

      開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者,其痰中經常有結核菌排出,具有較強的傳染性,故必須隔離治療。

      活動性肺結核是指滲出性浸潤病變或變質性病變如干酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核,臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉期均屬活動性肺結核。

      穩定期患者屬非活動性肺結核,列為初步治愈。

      (六)鑒別診斷

      1.肺癌肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀,多有刺激性咳嗽為刺激性干咳,痰中帶血、胸痛及進行性消瘦。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等,常能及時鑒別。必要時可考慮剖胸探查。

      2.肺炎起病急驟、高熱、寒戰、胸痛伴氣急,咳鐵銹色痰,X片征象病變常局限一葉,抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀,起病較慢,咳黃色粘液痰,X線征象病變多位于右上葉,可波及右上葉尖、后段,呈云絮狀、密度不均,可出現蟲蝕樣空洞,抗結核治療有效,痰中易找到結核菌。但輕度咳嗽,低熱的支原體肺炎,病毒性肺炎,過敏性肺炎在X線有肺部炎癥征象,應注意與早期浸潤型肺結核鑒別。

      3.肺膿腫結核好發上葉、鎖骨上下或下葉背段,而肺膿腫空洞多見于肺下葉,膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重,空洞內常有液平面。肺結核空洞則多發生于肺上葉,空洞壁較薄,洞內很少有液平面。肺膿腫起病較急,高熱,大量膿痰,痰中無結核菌,但有多種其他細菌。血白細胞總數及嗜中性粒細胞增多,抗生素治療有效。痰結核菌陰性。下葉肺結核應與下葉肺膿腫注意鑒別。

      4.支氣管擴張有慢性咳嗽,咳痰,反復咳血史,痰結核菌陰性,X線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或卷發狀陰影,CT有助確診。

      5.慢性支氣管炎及時X線檢查有助確診。

      6.其他發熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結節病等與結核病有諸多相似。①傷寒熱型常呈稽留熱,有相對緩脈、皮膚玫瑰疹,血清傷寒凝集試驗陽性,血、糞便傷寒桿菌培養陽性。易與急性粟粒性肺結核混淆。②敗血癥起病急、寒戰及弛張熱型,白細胞及中性粒細胞增多,常有近期皮膚感染,瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史,皮膚瘀點,病程中出現遷徙病灶或感染性休克,血或骨髓培養可發現致病菌。③淋巴瘤發展迅速,常有肝脾及淺表淋巴結腫大,確診常需依賴活檢。結節病通常不發熱,肺門淋巴結腫大多為雙側性,結素試驗陰性,血管緊張素轉化酶活性測定陽性,抗原皮膚試驗陽性。糖皮質激素治療有效,必要時應作活檢以明確診斷。

      (七)預防

      控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、降低易感性等,是控制結核病流行的基本原則。

      1.防治系統建立與健全各級防癆組織是防治工作的關鍵。

      2.查出病人結核病的傳染源是排菌患者。患者有癥狀而就診于綜合醫院,經X線檢查確診,是我國目前發現患者的主要渠道。無癥狀患者,須主動尋找,發現并治愈涂陽病人為切斷傳染鏈最有效方法。

      3.管理患者對肺結核患者進行登記,加強管理。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監督治療+短程化學治療”的戰略。

      4.治療場所有效抗結核藥物在家中或在醫院治療效果同樣滿意,在家中治療可節省人力物力。

      5.卡介苗接種(BCG)接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結核菌染者(結素試驗陽性)已無必要接種,否則引起Koch反應。

      (八)治療

      1.抗結核化學藥物治療

      (1)合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。異煙肼與利福平稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑。(各種常用抗結核藥物作用機制要清楚)。

      (2)化療方法

      ①“標準”化療與短程化療過去采用12~18個月療法,稱“標準”化療,現在采用6~9個月療法(短程化療)。短程化療方案中要求必須包括兩種殺菌藥物,異煙肼及利福平。(什么是標準化療和短程化療,很重要的考點。)

      ②間歇用藥、兩階段用藥,在開始化療的1~3個月內,每天用藥(強化階段),以后每周3次間歇用藥(鞏固階段),效果并無明顯差異。

      ③督導用藥醫護人員按時督促用藥,加強訪問,取得患者合作尤為必要。

      (3)抗結核藥物

      ①異煙肼(isoniazid,H)殺菌力強抑制結核菌DNA合成,阻礙細胞壁合成。口服后,吸收快,滲入組織,通過血腦屏障,殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。

      ②利福平(rifampin,R)對細胞內、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌均有作用,抑制結核菌體RNA聚合酶,阻礙mRNA合成。常與異煙肼聯合應用。

      ③鏈霉素(streptomycin,S)鏈霉素能干擾菌酶活性,阻礙蛋白質合成。主要不良反應為第8對顱神經損害,嚴重者應及時停藥,腎功能嚴重減損者不宜使用。

      ④吡嗪酰胺(Pyrazinamide,Z)能殺滅吞噬細胞內、酸性環境中的結核菌。

      ⑤乙胺丁醇(ethambutol,E)對結核菌有抑菌作用,結合其他抗結核藥物時,可延緩細菌對其他藥物產生耐藥性。劑量過大可引起球后視神經炎,中心盲點紅綠色盲等。

      ⑥對氨基水楊酸鈉(sodium Paraaminosalicylate,P)抑菌藥,與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯用,可延緩對其他藥物發生耐藥性與對氨苯甲酸競爭,影響結核菌代謝。

      (4)化療方案

      1)初治方案初治涂陽病例均可用以異煙肼(H)利福平(R)及吡嗪酰胺(z)組合為基礎的6個月短程化療方案。

      I前2個月強化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次;后4個月繼續用異煙肼及利福平,每日1次,以2S(E)HRZ/4HR。

      Ⅱ亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次),以2S(E)HRZ/4H3R3。

      Ⅲ亦可全程間歇用藥,以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

      Ⅳ強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺丁醇),鞏固期用2種藥10個月,以2HSP(E)/10Hp(E)表示。

      V強化期1個月用異煙肼、鏈霉素,鞏固期11個月每周用藥2次,以IHS/11H2S2表示。I、Ⅱ、Ⅲ為短程化療方案,Ⅳ、V為“標準方案”。若條件許可,盡量使用短程化療方案。初治涂陰培陰患者,除粟粒性肺結核或有明顯空洞患者可采用初治涂陽的方案外,可用以下化療方案:①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日應用);③1SH/11H2S2(或E)。

      2)復治方案復治病例應選擇聯用敏感藥物。

      Ⅰ2S(E)HRZ/4HR,督促化療,保證規律用藥。6個月療程結束時,若痰菌仍未轉陰,鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續陽性,可采用下列復治方案。

      Ⅱ初治規則治療失敗的患者,可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

      Ⅲ慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用,如卡那霉素卷曲霉素等,療程以6~12個月為宜。

      2.對癥治療

      (1)毒性癥狀結核病的毒性癥狀在有效抗結核治療1~2周內多可消失,通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀,或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液液者,均應臥床休息及盡早使用抗結核藥物。皮質激素應在有效的抗結核治療基礎上慎用。如癥狀很重,在加用有效抗結核藥物同時,加用皮質激素,如潑尼松。可以減輕過敏反應。

      (2)咯血中等或大量咯血時應嚴格臥床休息,胸部放置冰袋,并配血備用。可用垂體后葉素緩慢靜脈注入。

      若咯血量過多,可酌情適量輸血。咯血窒息是咯血致死的主要原因,搶救措施中應特別注意保持呼吸道通暢,

      采取頭低腳高45°的俯臥位,輕拍背部,迅速排出積血,并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開,以解除呼吸道阻塞。大量咯血不止,可纖支鏡確定出血部位后,用腎上腺素海綿壓迫或填塞出血部位止血。

      3.手術治療可做肺葉或全肺切除。手術治療禁忌證有:支氣管粘膜活動性結核病變,而又不在切除范圍之內者;全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。

    責任編輯 : 吖馮

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